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Fiche Evénement Qualité-Sécurité-Environnement

Author:

Published on: 5/24/2022

Fiche Evénement Qualité-Sécurité-Environnement

General Information

Réf

Date

Situation

Compagnie

Service / Département

Nom de l'affaire

Nom de l'émetteur

Lieu du constat

Description de l'événement

Conséquences / Risques

(Humaines - Matérielles- Environnementales - Relationnelles)

Actions menées immédiatement

Diffusion : DQSE / Hiérarchie

Evaluation du risque

(Pour les situations dangereuses et presqu'accidents)

*Cotation de la gravité potentielle

Analyse des causes Méthode 5M

MILIEU (encombrement, co-activité, conditions météo...)

MAIN D'OEUVRE (formation, connaissance consignes, port des EPI…)

MATÉRIEL (conformité, adéquation à la tâche, état, …)

METHODE (analyse des risques, accueil chantier, balisage…)

MATIERE – MATERIAUX (dangerosité, état, ...)

Date d'analyse

Participants

*Signature

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Fiche Evénement Qualité-Sécurité-Environnement

General Information

Réf

Date

Situation

Compagnie

Service / Département

Nom de l'affaire

Nom de l'émetteur

Lieu du constat

Description de l'événement

Conséquences / Risques

(Humaines - Matérielles- Environnementales - Relationnelles)

Actions menées immédiatement

Diffusion : DQSE / Hiérarchie

Evaluation du risque

(Pour les situations dangereuses et presqu'accidents)

*Cotation de la gravité potentielle

Analyse des causes Méthode 5M

MILIEU (encombrement, co-activité, conditions météo...)

MAIN D'OEUVRE (formation, connaissance consignes, port des EPI…)

MATÉRIEL (conformité, adéquation à la tâche, état, …)

METHODE (analyse des risques, accueil chantier, balisage…)

MATIERE – MATERIAUX (dangerosité, état, ...)

Date d'analyse

Participants

*Signature