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Formulaire d'accident

Author: Novade Solutions

Published on: 9/13/2024

Formulaire d'accident

Formulaire d'enquête sur les accidents

Numéro du document

Titre de l'audit

Client / Site

Réalisé le

Préparé par

Emplacement

Personnel

Nom de l'organisation

Succursale / Département

Détails de l'accident

Date de l'accident

Heure

Lieu

Date de déclaration

La personne blessée

Nom

Adresse

Date de naissance

Numéro de téléphone

Durée de l'emploi - à l'usine

Sur le poste

Type de blessure

Préciser la partie du corps blessée

Commentaires

Propriété endommagée

Propriété ou matériel endommagé :

Joindre des médias (si applicable)

Nature des dommages :

Joindre des médias (si applicable)

Objet / substance causant les dommages :

Joindre des médias (si applicable)

L'accident

Décrire ce qui s'est passé

"Dessin de la scène de l'accident (pour les accidents de véhicule / si approprié)"

Qu'est-ce qui a causé l'accident ?

À quel point cela aurait-il pu être grave ?

À quelle fréquence cela est-il susceptible de se reproduire ?

Quelle action a été ou sera prise pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise ?

Terminé ?

Par qui

Quand

Traitement et enquête de l'accident

Type de traitement administré

Nom de la personne administrant les premiers soins

Médecin / Hôpital

Accident enquêté par

Signature

Date

WorkSafe informé ?

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Qu'est-ce qui a causé l'accident ?

À quel point cela aurait-il pu être grave ?

À quelle fréquence cela est-il susceptible de se reproduire ?

Quelle action a été ou sera prise pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise ?

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