Novade

Template Library

Laporan kecelakaan

Author: Novade Solutions

Kepatuhan terhadap HSE sangat penting untuk setiap bisnis konstruksi. Templat Laporan Kecelakaan ini membantu melacak dan melaporkan kecelakaan di lokasi.

Published on: 1/11/2022

Laporan kecelakaan

Informasi Umum

Nama perusahaan

Judul proyek

Lokasi

Nomor kontrak

Detail

1.Nama pemberi kerja

2.Alamat Lokasi

3.Nama kontak

4.Nama keluarga orang yang terluka

5.Nama depan

6.Alamat orang yang terluka

7.Pekerjaan normal

8.Tanggal lahir

9.Pekerjaan di waktu kecelakaan

10.Lokasi kecelakaan yang tepat

11.Tanggal dan waktu kecelakaan

12.Tanggal dan waktu berhenti kerja

13.Lokasi cidera yang tepat(jika mata atau alat gerak, sebutkan kiri atau kanan)

14.Kecelakaan dilaporkan ke siapa?

15.Tanggal dan waktu kecelakaan dilaporkan?

16.HSE atau Pusat Kontak Insiden diinformasikan lewat telepon atau daring

17.Tanggal dan Waktu HSE atau Pusat Kontak Insiden diinformasikan

18.Tanggal dan Waktu laporan F2508 dikirimkan ke HSE

19.Kecelakaan tercatat di buku induk resmi perusahaan (jika bisa diterapkan)

20.Apakah pertolongan pertama di tempat? Jika ‘Ya’ sebutkan nama petugas pertolongan pertama

21.Jika perawatan diterima dari dokter, sebutkan nama dokter

22.Apakah orang yang terluka pergi ke rumah sakit?

23.Jika orang yang terluka pergi ke rumah sakit, berikan nama Rumah Sakit

24.Apakah orang yang terluka berwenang untuk ada di tempat kecelakaan dengan tujuan pekerjaan mereka?

25.Apakah orang yang terluka berwenang untuk ada di tempat kecelakaan dengan tujuan pekerjaan mereka?

26.Bagaimana kecelakaan ditimbulkan? Berikan deskripsi penuh terkait hal yang sudah terjadi.

27.Sebutkan hal yang dilakukan orang yang terluka saat itu.

28.Jika orangnya jatuh dari ketinggian atau ke area ekskavasi, sebutkan jarak jatuh dalam meter

29.Apa tindakan yang sudah diambil untuk mencegah pengulangan?

30.Apakah mesin terlibat? Jika ya, Beri nama dan nomor mesin atau komponen yang terlibat dalam kecelakaan

31. Apakah saat itu jam kerja saat kecelakaan?

32.Nama dan alamat saksi dari kecelakaan (selalu dapatkan saksi, jika memungkinkan)

33.Pakai selembar kertas terpisah untuk gambaran sketsa kejadian

Untuk dilengkapi oleh Kantor Pusat

Laporan medis lanjutan terkait orang yang terluka

Orang yang terluka berhenti bekerja

Alamat baru bagi orang yang terluka

Apakah laporan investigasi lanjutan diperlukan?

Apakah kebijakan kontrol sudah diimplementasikan untuk mencegah kejadian berulang?

Download PDF
Save to Novade

Laporan kecelakaan

Informasi Umum

Nama perusahaan

Judul proyek

Lokasi

Nomor kontrak

Detail

1.Nama pemberi kerja

2.Alamat Lokasi

3.Nama kontak

4.Nama keluarga orang yang terluka

5.Nama depan

6.Alamat orang yang terluka

7.Pekerjaan normal

8.Tanggal lahir

9.Pekerjaan di waktu kecelakaan

10.Lokasi kecelakaan yang tepat

11.Tanggal dan waktu kecelakaan

12.Tanggal dan waktu berhenti kerja

13.Lokasi cidera yang tepat(jika mata atau alat gerak, sebutkan kiri atau kanan)

14.Kecelakaan dilaporkan ke siapa?

15.Tanggal dan waktu kecelakaan dilaporkan?

16.HSE atau Pusat Kontak Insiden diinformasikan lewat telepon atau daring

17.Tanggal dan Waktu HSE atau Pusat Kontak Insiden diinformasikan

18.Tanggal dan Waktu laporan F2508 dikirimkan ke HSE

19.Kecelakaan tercatat di buku induk resmi perusahaan (jika bisa diterapkan)

20.Apakah pertolongan pertama di tempat? Jika ‘Ya’ sebutkan nama petugas pertolongan pertama

21.Jika perawatan diterima dari dokter, sebutkan nama dokter

22.Apakah orang yang terluka pergi ke rumah sakit?

23.Jika orang yang terluka pergi ke rumah sakit, berikan nama Rumah Sakit

24.Apakah orang yang terluka berwenang untuk ada di tempat kecelakaan dengan tujuan pekerjaan mereka?

25.Apakah orang yang terluka berwenang untuk ada di tempat kecelakaan dengan tujuan pekerjaan mereka?

26.Bagaimana kecelakaan ditimbulkan? Berikan deskripsi penuh terkait hal yang sudah terjadi.

27.Sebutkan hal yang dilakukan orang yang terluka saat itu.

28.Jika orangnya jatuh dari ketinggian atau ke area ekskavasi, sebutkan jarak jatuh dalam meter

29.Apa tindakan yang sudah diambil untuk mencegah pengulangan?

30.Apakah mesin terlibat? Jika ya, Beri nama dan nomor mesin atau komponen yang terlibat dalam kecelakaan

31. Apakah saat itu jam kerja saat kecelakaan?

32.Nama dan alamat saksi dari kecelakaan (selalu dapatkan saksi, jika memungkinkan)

33.Pakai selembar kertas terpisah untuk gambaran sketsa kejadian

Untuk dilengkapi oleh Kantor Pusat

Laporan medis lanjutan terkait orang yang terluka

Orang yang terluka berhenti bekerja

Alamat baru bagi orang yang terluka

Apakah laporan investigasi lanjutan diperlukan?

Apakah kebijakan kontrol sudah diimplementasikan untuk mencegah kejadian berulang?