Novade

Template Library

Form Templates

Dashboards

Pelaporan Insiden - Laporan Analisis Akar Masalah

Author: Novade Solutions

Published on: 3/24/2022

Pelaporan Insiden - Laporan Analisis Akar Masalah

Informasi umum

Organisasi

Nomor Laporan

Fasilitas

Tanggal Laporan

Lokasi

Tanggal insiden

Alamat

RCA dimulai oleh

Anggota Tim RCA

Nama anggota

Peran

Dokumentasi Insiden

Apakah ada laporan insiden yang diselesaikan?

Jika RCA dimulai dari Laporan Insiden, Laporan Situasi Berbahaya, atau dokumen lainnya, bukan nomor identifikasi dokumen.

Jelaskan insiden tersebut. Masukkan seluruh informasi terkait termasuk cidera, kerusakan, dan penyebab jika diketahui.

Penentuan Kejadian Permulaan

Jelaskan urutan permulaan normal yang tidak berujung insiden. Secara normal seharusnya bagaimana hal terjadi?

Apakah terjadi penyimpangan dari urutan permulaan normal? Jika demikian, jelaskan secara detail.

Apakah penyimpangan berujung pada atau menimbulkan insiden? Jika demikian, jelaskan secara detail.

Apakah ada dokumentasi tertulis terkait urutan yang diharapkan atau apakah urutan operasional normal disaksikan untuk membedakan kejadian yang biasa dan tidak biasa? Jika demikian, sebutkan dokumentasi referensi.

Apakah ada regulasi atau persyaratan yang dipatuhi oleh urutan kejadian nominal? Jika demikian, sebutkan sumber regulasi.

Apakah ada tindakan atau kurangnya tindakan yang menyumbang pada insiden? Jelaskan sesuai keperluan.

Apakah ada cacat, kegagalan mekanis, atau tindakan atau kejadian tak terkait manusia lainnya yang menyumbang pada insiden? Jelaskan sesuai keperluan.

Apakah ada kondisi lainnya yang menyumbang pada insiden?

Saksi dan pekerja yang hadir di waktu insiden.

Jika staf hadir di area dan waktu insiden, apakah mereka dilatih dengan cukup untuk menghadapi kejadian?

Apakah ada faktor staf yang mungkin menyumbang pada insiden?

Apakah tersedia prosedur yang memadai untuk menanggapi insiden?

Apakah ada faktor saksi yang mungkin menyumbang pada insiden?

Daftar faktor penyumbang lainnya yang mungkin memainkan peran dalam menimbulkan insiden.

Identifikasi Tindakan Perbaikan

Jelaskan langkah tindakan yang sudah diambil untuk mencegah berulangnya insiden.

Tanggal implementasi

Identifikasi akar masalah

Apakah ditentukan akar masalah atau penyebab? Daftar faktor penyumbang dan kemungkinannya dalam menimbulkan insiden.

Deskripsi Faktor Penyumbang

Kemungkinan Keterlibatan

Strategi Pencegahan yang Direkomendasikan

Daftar tindakan yang mungkin diambil untuk mencegah berulangnya kejadian.

Tindakan yang Direkomendasikan

Pertimbangan Tindakan

Rangkuman Analisis Akar Masalah

Catat setiap informasi lebih lanjut yang diperlukan untuk investigasi lanjutan, rangkuman singkat dari temuan RCA, atau informasi lainnya yang perlu dikomunikasikan.

Download PDF
Save to Novade

Pelaporan Insiden - Laporan Analisis Akar Masalah

Informasi umum

Organisasi

Nomor Laporan

Fasilitas

Tanggal Laporan

Lokasi

Tanggal insiden

Alamat

RCA dimulai oleh

Anggota Tim RCA

Nama anggota

Peran

Dokumentasi Insiden

Apakah ada laporan insiden yang diselesaikan?

Jika RCA dimulai dari Laporan Insiden, Laporan Situasi Berbahaya, atau dokumen lainnya, bukan nomor identifikasi dokumen.

Jelaskan insiden tersebut. Masukkan seluruh informasi terkait termasuk cidera, kerusakan, dan penyebab jika diketahui.

Penentuan Kejadian Permulaan

Jelaskan urutan permulaan normal yang tidak berujung insiden. Secara normal seharusnya bagaimana hal terjadi?

Apakah terjadi penyimpangan dari urutan permulaan normal? Jika demikian, jelaskan secara detail.

Apakah penyimpangan berujung pada atau menimbulkan insiden? Jika demikian, jelaskan secara detail.

Apakah ada regulasi atau persyaratan yang dipatuhi oleh urutan kejadian nominal? Jika demikian, sebutkan sumber regulasi.

Apakah ada tindakan atau kurangnya tindakan yang menyumbang pada insiden? Jelaskan sesuai keperluan.

Apakah ada cacat, kegagalan mekanis, atau tindakan atau kejadian tak terkait manusia lainnya yang menyumbang pada insiden? Jelaskan sesuai keperluan.

Apakah ada kondisi lainnya yang menyumbang pada insiden?

Saksi dan pekerja yang hadir di waktu insiden.

Jika staf hadir di area dan waktu insiden, apakah mereka dilatih dengan cukup untuk menghadapi kejadian?

Apakah ada faktor staf yang mungkin menyumbang pada insiden?

Apakah tersedia prosedur yang memadai untuk menanggapi insiden?

Apakah ada faktor saksi yang mungkin menyumbang pada insiden?

Daftar faktor penyumbang lainnya yang mungkin memainkan peran dalam menimbulkan insiden.

Identifikasi Tindakan Perbaikan

Jelaskan langkah tindakan yang sudah diambil untuk mencegah berulangnya insiden.

Tanggal implementasi

Identifikasi akar masalah

Apakah ditentukan akar masalah atau penyebab? Daftar faktor penyumbang dan kemungkinannya dalam menimbulkan insiden.

Deskripsi Faktor Penyumbang

Kemungkinan Keterlibatan

Strategi Pencegahan yang Direkomendasikan

Daftar tindakan yang mungkin diambil untuk mencegah berulangnya kejadian.

Tindakan yang Direkomendasikan

Pertimbangan Tindakan

Rangkuman Analisis Akar Masalah

Catat setiap informasi lebih lanjut yang diperlukan untuk investigasi lanjutan, rangkuman singkat dari temuan RCA, atau informasi lainnya yang perlu dikomunikasikan.