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Rapport d'incident

Author: Novade Solutions

Published on: 9/13/2024

Rapport d'incident

Client / Site / Projet

Rapport réalisé le

Emplacement

Détails du premier incident

Date et heure de l'incident

Lieu de l'incident

Priorité de l'incident ?

Nom du site / projet

Type d'incident ?

Autre

Veuillez décrire le type d'incident

Nom du superviseur de service au moment de l'incident ?

Des soins médicaux immédiats sont-ils nécessaires ?

Quel type de soins médicaux a été administré ?

Décrire ce qui s'est passé

Décrire ce qui s'est passé. Soyez détaillé mais ne mentionnez que des faits.

Quelles étaient les conditions météorologiques / environnementales au moment de l'incident ?

Autre

Décrivez les conditions météorologiques / environnementales au moment de l'incident

Enregistrer les preuves et les informations

Lesquels des éléments suivants devez-vous joindre à ce rapport pour documenter précisément cet incident ?

Autres éléments

Journal des preuves

Veuillez enregistrer toutes les preuves pertinentes ci-dessous

Preuve

Description de la preuve

Numéro d'identification de la preuve (le cas échéant)

Type de preuve

Autre

Photos des preuves (le cas échéant)

Veuillez détailler toute information supplémentaire concernant cette preuve (le cas échéant)

Journal des véhicules

Veuillez enregistrer tous les détails pertinents des véhicules ci-dessous

Véhicule

Marque du véhicule

Modèle du véhicule

Immatriculation du véhicule

Conducteur (le cas échéant)

Photos de l'équipement (le cas échéant)

Veuillez détailler toute information supplémentaire concernant ce véhicule (le cas échéant)

Journal des dommages

Veuillez enregistrer tous les détails pertinents des dommages ci-dessous

Dommages

Description des dommages

Numéro d'identification (le cas échéant)

Photos des dommages (le cas échéant)

Veuillez détailler toute information supplémentaire concernant ces dommages (le cas échéant)

Journal des autres articles

Veuillez enregistrer tous les détails pertinents des autres articles ci-dessous

Article

Description de l'article

Numéro d'identification (le cas échéant)

Photos de l'article (le cas échéant)

Veuillez détailler toute information supplémentaire concernant cet article (le cas échéant)

Journal des équipements

Veuillez enregistrer tous les détails pertinents des équipements ci-dessous

Équipement

Marque de l'équipement

Modèle de l'équipement

Numéro d'identification de l'équipement (le cas échéant)

Photos de l'équipement (le cas échéant)

Veuillez détailler toute information supplémentaire concernant cet équipement (le cas échéant)

Personnes impliquées

Veuillez documenter toutes les personnes impliquées dans cet incident, y compris vous-même (la personne rapportant l'incident)

Personne

Nom complet

Numéro d'identification

Numéro de téléphone

Quelle est la relation de cette personne avec l'incident ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Autre

Décrivez la relation de cette personne avec l'incident

Veuillez décrire l'implication de cette personne dans l'incident, y compris toutes les informations pertinentes

Cette personne souhaite-t-elle faire une déclaration préliminaire ?

Déclaration préliminaire

Déclaration concernant l'incident

Signature de la personne

Cette personne a-t-elle subi une blessure ?

Détails de la blessure

Type de blessure ou de maladie ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Décrire le type de blessure ou de maladie

Parties du corps affectées ? (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Veuillez décrire l'emplacement de la blessure

Décrire cette blessure ou maladie

Quelle a été la cause de cette blessure ou maladie ?

Actions correctives

Des actions correctives/supplémentaires sont-elles nécessaires concernant cet incident ?

Toutes les actions correctives requises ont-elles été ajoutées en tant qu'actions à cette inspection ?

Veuillez ajouter toutes les actions correctives aux questions appropriées ci-dessus avant de compléter ce rapport d'incident

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Veuillez décrire le type d'incident

Nom du superviseur de service au moment de l'incident ?

Des soins médicaux immédiats sont-ils nécessaires ?

Quel type de soins médicaux a été administré ?

Décrire ce qui s'est passé

Décrire ce qui s'est passé. Soyez détaillé mais ne mentionnez que des faits.

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Autre

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